BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.
Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.
B. Etiologi
Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).
C. Patofisiologi
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh kesumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera , terutama hati.
D. Klasifikasi
1. Golongan I
Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil.
Terdapat pada atau dibelakang ekuator
Prognosis sangat baik
2. Golongan II
Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil
Prognosis baik
3. Golongan III
Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil
Prognosis meragukan
4. Golongan IV
Tumor multiple sampai ora serata
Prognisis tidak baik
5. Golongan V
Setengah retina terkena benih di badan kaca
Prognosis buruk
Terdapat tiga stadium dalam retinoblastoma :
• Stadium tenang
Pupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut “automatic cats eye”.
• Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokular meninggi.
• Stadium ekstraokuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya
E. Manifestasi Klinis
Gejala retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain dimata. Bila letak tumor dimakula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (Vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata , akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol kebadan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula dan, hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.
F. Diagnosis Banding
Fibroplasia retrolental, displasia retina , endoftalmitis nematoda, katarak, dan ablasi retina.
G. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis bola mata.
H. Penatalaksanaan
Jika satu mata yang terserang, pengobatan bergantung pada kalsifikasi tumor:
1. Golongan I dan II dengan pengobatan local (radiasi, cryotherapy, fotokoagulasi laser). Kadang-kadang digabung dengan kemoterapi.
2. Jika tumor besar (golongan IV dan V) mata harus dienukleasi segera. Mata tidak terkena dilakukan radiasi sinar X dan kemoterapi.
Pada tumor intraokuler yang sudah mencapai seluruh vitreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Jika tumor telah keluar kebulbus okuli tetapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksenterasi, radioterapi dan kemoterapi. Klien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% klien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, No register, dan diagnosa medis.
b. Identitas orang tua yang terdiri dari : Nama Ayah dan Ibu, usia, pendidikan, pekerjaan/sumber penghasilan, agama, dan alamat.
c. Identitas saudara kandung meliputi nama, usia, jenis kelamin, hubungan dengan klien, dan status kesehatan.
2. Keluhan utama
Keluhan dapat berupa perubahan persepsi penglihatan, demam, kurang nafsu makan, gelisah, cengeng, nyeri pada luka post operasi, terjadi infeksi pada luka post op, serta perawatan dan pengobatan lanjutan dari tindakan operasi.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Gejala awal yang muncul pada anak. Bisa berupa bintik putih pada mata tepatnya pada retina, terjadi pembesaran, mata merah dan besar.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat kesehatan masa lalu berkaitan dengan Kemungkinan memakan makanan/minuman yang terkontaminasi, infeksi ditempat lain misal: pernapasan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Berkaitan erat dengan penyakit keturunan dalam keluarga, misalnya ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama.
4. Pemberian Sistem
a. Aktivitas
Gejala: kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas biasanya.
Tanda: kelelahan otot.
Peningkatan kebutuhan tidur, somnolen.
b. Sirkulasi
Gejala: palpitasi.
Tanda: takikardi, mur-mur jantung.
Kulit, membran mukosa pucat.
Defisit saraf kranial dan/atau tanda perdarahan cerebral.
c. Eliminasi
Gejala: diare; nyeri tekan perianal, nyeri.
Darah merah terang pada tisu, feses hitam.
Darah pada urine, penurunan haluaran urine.
d. Integritas ego
Gejala: perasaan tak berdaya/tak ada harapan.
Tanda: depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang.
Perubahan alam perasaan, kacau.
e. Makanan/cairan
Gejala: kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah.
Perubahan rasa/penyimpangan rasa.
Penurunan berat badan.
f. Neurosensori
Gejala: kurang/penurunan koordinasi.
Perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi, ukuran konsisten.
Pusing, kebas, kesemutan parastesi.
Tanda: otot mudah terangsang, aktivitas kejang.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala: nyeri orbital, sakit kepala, nyeri tulang/sendi, nyeri tekan sternal, kram otot.
Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah, fokus, pada diri sendiri.
h. Pernapasan
Gejala: napas pendek dengan kerja minimal.
Tanda: dispnea, takipnea, batuk.
Gemericik, ronki.
Penurunan bayi napas.
i. Keamanan
Gejala: riwayat infeksi saat ini/dahulu, jatuh..
Gangguan penglihatan/kerusakan.
Perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal.
Tanda: demam, infeksi.
Kemerahan, purpura, perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis.
Pembesaran nodus limfe, limpa, atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan)
Papil edema dan eksoftalmus.
j. Seksualitas
Gejala: perubahan libido.
Perubahan aliran menstruasi, menoragia.
Lipopren.
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: riwayat terpajan pada kimiawi, mis; benzene, fenilbutazon, dan kloramfenikol(kadar ionisasi radiasi berlebihan, pengobatan kemoterapi sebelumnya, khususnya agen pengkilat.
Gangguan kromosom, contoh sindrom down atau anemia franconi aplastik.
Rabu, 17 Maret 2010
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Anatomi dan Fisiologi Telinga Luar.
Telinga luar yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah olek struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala lebih kurang setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan golombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus.
Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporo mandibularis. Kaput mandibularis dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat dimana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal
mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substandsi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar telinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat anti bakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.
B. Ganguan Telinga Luar
1. Penumpukan Serumen
a. Pengertian
Serumen merupakan hasil sekresi kelenjar serumen yang terdapat pada bagian tulang rawan telinga. Jumlah serumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi. Ada 2 tipe serumen Kering ( bersisik, seperti beras) dan Basah (basah, lengket dan berwarna madu, dan dapat berubah menjadi gelap).
b. Fungsi serumen
1) Proteksi
2) Sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran tympani.
3) Pelumas yang dapat mencegah kekeringan pembentukan fisura pada epidermis.
4) type basah atau kering mempunyai efek bakterisidal (penghambat), diduga berasal dari komponen asam lemak, lisizim dan imunoglobulin dalam serumen.
c. Gambaran Klinis
Kotoran telinga (serumen) bisa menyumbat saluran telinga dan menyebabkan gatal-gatal, nyeri serta tuli yang bersifat sementara. Jumlah dan konsistensinya beragam, sehingga banyak orang harus membersihkan telinganya pada saat-saat tertentu secara teratur.
d. Penatalaksanaan/pengobatan
1) Serumen yang lunak dapat dikeluarkan dengan mudah yaitu dengan menggunakan aplikator yang dibalut dengan kapas.
2) Serumen yang keras sebaiknya dilunakkan lebih dahulu sebelum dikeluarkan. Liang telinga ditetesi dengan larutan karbol gliserin 5- 10% atau hidrogen peroksida (H2O2). Larutan tersebut akan meresap kedalam serumen dan dibiarkan selama 20 menit. Kemudian dikeluarkan dan diperiksa untuk memastikan apakah telinga sudah bersih, tanpa menimbulkan kerusakkan pada gendang telinga, meskipun liang telinga luar dan gendang telinga biasanya tampak agak kemerahan.
Serumen yang agak keras perlu dilunakkan selama lima hari sebelum dikeluarkan. Hal ini dilakukan oleh penderita dengan obat yang diberikan oleh dokter dengan cara meneteskannya. Apabila dengan cara ini serumen gagal dibersihkan maka dalam keadaan seperti ini diperlukan anestesia-umum, apalagi serumen yang keras tersebut dibungkus oleh lapisan keratin.
2. Benda Asing
a Pengertian
Segala sesuatu yang masuk kedalam telinga baik berupa padat, cair, yang dapat mengakibatkan gangguan pada telinga disebut benda asing.
b Etiologi
Seorang anak mungkin memasukkan sesuatu ke dalam telinganya saat bermain. Sering didapati manik-manik, penghapus karet, plastik, kacang-kacangan, potongan pensil didalam telinga anak.
c Pengobatan
Biasanya benda-benda tersebut oleh dokter dikeluarkan dengan bantuan kait yang tumpul. Benda-benda yang masuk terlalu dalam lebih sulit dikeluarkan karena memiliki resiko menimbulkan cedera pada gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran di telinga tengah. Kadang manik-manik dari kaca atau logam dikeluarkan dengan cara irigasi. Jika anak meronta-ronta atau pengeluaran benda sulit dilakukan, bisa dilakukan pembiusan umum.
3. Trauma
a. Pengertian
Trauma merupakan cedera pada telinga luar misalnya akibat pukulan tumpul, atau akibat suatu kecelakaan, bisa menyebabkan memar diantara kartilago dan perikondrium.
b. Macam-Macam Trauma
1) Laserasi
a) Etiologi
Merupakan luka pendarahan yang disebabkan oleh mengorek-ngorek telinga.
b) Gambaran klinis
Laserasi pada dinding kanalis dapat menyebabkan perdarahan sementara.
c) Pengobatan
Tidak memerlukan pengobatan selain hentikan perdarahan, bila perlu pergi ke dokter untuk memastikan tidak ada perforasi membran timpani. Laserasi hebat pada aurikula harus diexplorasi untuk mengetahui apakah ada kerusakan tulang rawan.
2) Frostbite
a) Etiologi
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat.
b) Gambaran klinis
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat. Sehingga mengalami Vasokontriksi hebat pembuluh darah telinga bagian luar yang di ikuti priode dilatasi yang berlangsung lebih lama.
c) Pengobatan/penatalaksanaan
• Pemanasan yang cepat 100-108 F/ tidak > 37 C.
• Berikan analgesik
• Jika menimbulkan infeksi yang nyata secara klinis, berikan antibiotic.
3) Hematoma
a) Etiologi
Gumpalan darah yang diakibatkan oleh luka dalam yang sering terjadi pada petinju dan pegulat.
b) Gambaran klinis
Jika terjadi penimbunan darah di daerah yang cedera tersebut, maka akan terjadi perubahan bentuk telinga luar dan tampak massa berwarna ungu kemerahan.
Darah yang tertimbun ini (hematoma) bisa menyebabkan terputusnya aliran darah ke kartilago sehingga terjadi perubahan bentuk telinga. Kelainan bentuk ini disebut telinga bunga kol, yang sering ditemukan pada pegulat dan petinju.
c) Penatalaksanaan
Untuk membuang hematoma, biasanya digunakan alat penghisap dan penghisapan dilakukan sampai hematoma betul-betul sudah tidak ada lagi (biasanya selama 3-7 hari). Dengan pengobatan, kulit dan perikondrium akan kembali ke posisi normal sehingga darah bisa kembali mencapai kartilago.
jika terjadi robekan pada telinga, maka dilakukan penjahitan dan pembidaian pada kartilagonya. Pukulan yang kuat pada rahang bisa menyebabkan patah tulang di sekitar saluran telinga dan merubah bentuk saluran telinga dan seringkali terjadi penyempitan. Perbaikan bentuk bisa dilakukan melalui pembedahan.
4. Furunkel
a. Pengertian.
Merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel juga merupakan infeksi kulit yang meliputi seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus disekitarnya.
b. Etiologi
1) Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat (coccus), diameter 0,5-1,5µm, susunan bergerombol seperti anggur, tidak mempunyai kapsul, nonmotil, katalase positif, pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu.
2) Bakteri lain atau jamur
Paling sering ditemukan didaerah tengkuk, axial, paha dan bokong. Akan terasa sangat nyeri jika timbul didaerah sekitar hidung, telinga, atau jari-jari tangan.
c. Patofisiologi
bakteri stafilokokus aureus umumnya masuk melalui luka, goresan atau robekan pada kulit. Respon primer host terhadap infeksi stafilokokus aureus adalah mengerahkan sel PMN ketempat masuknya kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ketempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokolin TNF (tumor necrosis factor) dan IL (interleukin) yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofak yang teraktivasi, hal tersebut menyebabkan inflamasi dan terbentuklah pus (gab sel darah putih, bakteri, dan sel kulit mati).
d. Gambaran klinis
1) Muncul tonjolan yang nyeri, berbentuk halus, berbentuk kubah dan bewarna merah disekitarnya
2) Ukuran tonjolan meningkat dalam beberapa hari dan dapat mencapai 3-10 cm atau bahkan lebih
3) Demam dan malaise sering muncul dan pasien tampak sakit berat
4) Jika pecah spontan atau disengaja, akan mongering dan membentuk lubang yang kuning keabuan pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi
5) Waktu penyembuhan kurang lebih 2 mg
6) Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya tebal dan jelas.
e. Penatalaksanaan
1) Bila furunkel disertai demam berikan antibiotic sistemik.
2) Jika infeksi berat atau pada area berbahaya dosis antibiotik maximal harus diberikan dalam bentuk parenteral.
3) Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase sangat diperlukan.
4) Jika infeksi berulang atau ada komplikasi, periksa kultur perlu dilakukan.
5) Terapi antimicrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang dan berubah.
5. Otitis Eksterna
a. Pengertian
Otitis eksterna adalah suatu infeksi pada saluran telinga. Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel). Otitis eksterna seringkali disebut sebagai telinga perenang (swimmer's ear).
b. Jenis-jenis Otitis Eksterna
Otitis eksterna dibagi menjadi 3 jenis :
1) Otitis eksterna sirkumsripta
a) Etiologi
Staphylococus aureus, staphylococus albus.
b) Patofisiologi
Infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen membentuk furunkel.
c) Gejala
Nyeri yang hebat, apalagi bila daun telinga disentuh, nyeri tidak sesuai dengan besarnya bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut. Gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.
d) Penatalaksanaan
Antibiotik dalam bentuk salep (neomisin, Polimiksin B atau Basitrasin). Antiseptik (asam asestat 2-5% dalam alkohol 2%) atau tampon iktiol dalam liang telinga selama 2 hari. Bila furunkel menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Insisi bila dinding furunkel tebal, kemudian kemudian dipasang drain untuk mengalirkan nanah. Obat simptomatik : analgetik, obat penenang.
2) Otitis eksterna difus
a) Etiologi
Pseudomonas, Staphylococus Albus, Eschericia coli dan Enterobacter Aerogenes. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.
b) Gejala
Sama dengan otitis eksterna sirkumsripta. Tampak 2/3 dalam kulit liang telinga sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas. Tidak ditemukan furunkel. Kadang-kadang terdapat sekret yang bau (tidak mengandung lendir). Dapat disertai demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional.
c) Penatalaksanaan
• Tampon yang mengandung antibiotika (kompres rivanol 1/1000 selama 2 hari).
• Antibiotik dalam bentuk tetes telinga.
3) Otomikosis
a) Etiologi
Jamur Aspergillus, Candida Albican dan jamur lainnya.
b) Patofisiologi
Kelembaban yang tinggi di liang telinga menyebabkan pertumbuhan jamur di liang telinga. Diambang batas normal dan menyebabkan infeksi di liang telinga.
c) Gejala
Rasa gatal di liang telinga. Rasa penuh di liang telinga. Tetapi sering pula tanpa keluhan.
d) Penatalaksanaan
• Asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga. Bersihkan liang telinga.
• Salep anti fungi (Nistatin atau Klotrimazol).
4) Otitis Eksterna Jenis Lain
Otitis Eksterna Maligna yaitu Infeksi Kronis Liang Telinga
a) Etiologi
Pseudomonas.
b) Faktor Predisposisi
Riwayat DM dalam keluarga khususnya orang tua.
c) Patofisiologi
Peradangan yang meluas secara progresif ke lapisan subkutis dan organ sekitar.
d) Gejala
• Gatal di liang telinga, unilateral. Nyeri hebat, liang telinga tertutup jaringan granulasi yang subur.
• Sekret yang banyak.
• Pembengkakan liang telinga.
e) Komplikasi
Osteomielitis tulang temporal dan basis kranii (kelumpuhan,)syaraf fasial serta syaraf otak lain (kematian).
f) Penatalaksanaan
• Antibiotik dosis tinggi terhadap pseudomonas selama 6 minggu.
• Eksisi luas.
• Gula darah harus dikontrol.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor register, dan diagnosa medis.
b. Identitas orang tua yang terdiri dari : Nama Ayah dan Ibu, usia, pendidikan, pekerjaan/sumber penghasilan, agama, dan alamat.
c. Identitas saudara kandung meliputi nama, usia, jenis kelamin, hubungan dengan klien, dan status kesehatan.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh adanya nyeri, apalagi jika daun telinga disentuh. Didalam telinga terasa penuh karena adanya penumpukan serumen atau disertai pembengkakan.Terjadi gangguan pendengaran dan kadang-kadang disertai demam. Telinga juga terasa gatal.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan sejak kapan keluhan dirasakan, apakah tiba-tiba atau perlahan-lahan, sejauh mana keluhan dirasakan, apa yang memperberat dan memperingan keluhan dan apa usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhan.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tanyakan pada klien dan keluarganya ;
1) Apakah klien dahulu pernah menderita sakit seperti ini ?.
2) Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit lain, seperti panas tinggi, kejang ?,
3) Apakah klien sering mengorek-ngorek telinga dengan benda asing yang dapat mengakibatkan lesi (luka) ?
4) Bagaima klien mengobati luka tersebut pada telinga ?
5) Apakah pernah menggunakan obat tetes telinga atau salep?
6) Apakah pernah keluar cairan dari dalam telinga ?
7) Bagaimana karakteristik dari cairannya (warna, bentuk, dan bau) ?
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada diantara anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti klien saat ini dan apakah keluarga pernah menderita penyakit DM.
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Inspeksi keadaan umum telinga, pembengkakan pada MAE (meatus auditorius eksterna) perhatikan adanya cairan atau bau, warna kulit telinga, penumpukan serumen, tonjolan yang nyeri dan berbentuk halus, serta adanya peradangan.
b. Palpasi
Lakukan penekanan ringan pada daun telinga, jika terjadi respon nyeri dari klien, maka dapat dipastikan klien menderita otitis eksterna sirkumskripta (furunkel).
6. Data subjektif dan data objektif
a. Data subjektif
1) Klien mengeluh telinganya sakit atau nyeri atau terasa gatal
2) Klien mengeluh pendengarannya berkurang.
3) Klien mengatakan sering mengorek telinganya dengan benda asing sehingga menyebabkan lesi.
4) Klien mengatakan kepala terasa pusing.
b. Data objektif
1) Klien berespons kesakitan saat daun telinganya disentuh.
P : saat disentuh
Q : menusuk
R : daerah sekitar telinga
S : 5
T : intermitten (saat disentuh)
2) Klien tampak meringis kesakitan
3) Klien sering mendekatkan telinganya kepada perawat saat perawat berbicara.
4) Adanya benjolan atau furunkel pada telinga atau filamen jamur yang berwarna keputih-putihan.
5) Liang telinga tampak sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas yang jelas.
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d proses inflamasi
2. Gangguan sensori persepsi : pendengaran b/d adanya benjolan atau furunkel
3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya.
4. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kesukaran memahami orang lain (kurangnya pendengaran),
5. Resiko gangguan konsep diri berhubungan dengan terjadinya ketulian, , sekunder terhadap tanda-tanda infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Adams, George L. (1997). BOIES Buku Ajar Penyakit THT. EGC . Jakarta
Cowan, L. David, 1997. Mengenal Penyakit Telinga, Arcan, Jakarta.
Fakultas Universitas Indonesia. (1990). Buku Ajar ilmu Penyakit THT. Balai penerbit FKUI. Jakarta
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Apa yang perlu diketahui Tentang Penyakit THT. FKUI. Jakarta.
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Ilmu Penyakit THT untuk Perawat. FKUI. Jakarta.
Nuswantari, Dyah. (1998). Kamus saku kedokteran. EGC. Jakarta
Potter, Patricia A. 1990. Fundamental Keperawatan. BUKU KEDOKTERAN EGC. Jakarta.
Potter Patricia A.,1996, Pengkajian Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta
Pracy, dkk. 1983. Buku Pelajaran Ringkas THT, PT Gramedia. Jakarta.
Soepardi, Efiaty Arsyah, 1995, Buku Ajar Telinga hidung Tenggorok, FKUI, Jakarta.
TINJAUAN TEORITIS
A. Anatomi dan Fisiologi Telinga Luar.
Telinga luar yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah olek struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala lebih kurang setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan golombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus.
Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporo mandibularis. Kaput mandibularis dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat dimana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal
mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substandsi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar telinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat anti bakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.
B. Ganguan Telinga Luar
1. Penumpukan Serumen
a. Pengertian
Serumen merupakan hasil sekresi kelenjar serumen yang terdapat pada bagian tulang rawan telinga. Jumlah serumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi. Ada 2 tipe serumen Kering ( bersisik, seperti beras) dan Basah (basah, lengket dan berwarna madu, dan dapat berubah menjadi gelap).
b. Fungsi serumen
1) Proteksi
2) Sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran tympani.
3) Pelumas yang dapat mencegah kekeringan pembentukan fisura pada epidermis.
4) type basah atau kering mempunyai efek bakterisidal (penghambat), diduga berasal dari komponen asam lemak, lisizim dan imunoglobulin dalam serumen.
c. Gambaran Klinis
Kotoran telinga (serumen) bisa menyumbat saluran telinga dan menyebabkan gatal-gatal, nyeri serta tuli yang bersifat sementara. Jumlah dan konsistensinya beragam, sehingga banyak orang harus membersihkan telinganya pada saat-saat tertentu secara teratur.
d. Penatalaksanaan/pengobatan
1) Serumen yang lunak dapat dikeluarkan dengan mudah yaitu dengan menggunakan aplikator yang dibalut dengan kapas.
2) Serumen yang keras sebaiknya dilunakkan lebih dahulu sebelum dikeluarkan. Liang telinga ditetesi dengan larutan karbol gliserin 5- 10% atau hidrogen peroksida (H2O2). Larutan tersebut akan meresap kedalam serumen dan dibiarkan selama 20 menit. Kemudian dikeluarkan dan diperiksa untuk memastikan apakah telinga sudah bersih, tanpa menimbulkan kerusakkan pada gendang telinga, meskipun liang telinga luar dan gendang telinga biasanya tampak agak kemerahan.
Serumen yang agak keras perlu dilunakkan selama lima hari sebelum dikeluarkan. Hal ini dilakukan oleh penderita dengan obat yang diberikan oleh dokter dengan cara meneteskannya. Apabila dengan cara ini serumen gagal dibersihkan maka dalam keadaan seperti ini diperlukan anestesia-umum, apalagi serumen yang keras tersebut dibungkus oleh lapisan keratin.
2. Benda Asing
a Pengertian
Segala sesuatu yang masuk kedalam telinga baik berupa padat, cair, yang dapat mengakibatkan gangguan pada telinga disebut benda asing.
b Etiologi
Seorang anak mungkin memasukkan sesuatu ke dalam telinganya saat bermain. Sering didapati manik-manik, penghapus karet, plastik, kacang-kacangan, potongan pensil didalam telinga anak.
c Pengobatan
Biasanya benda-benda tersebut oleh dokter dikeluarkan dengan bantuan kait yang tumpul. Benda-benda yang masuk terlalu dalam lebih sulit dikeluarkan karena memiliki resiko menimbulkan cedera pada gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran di telinga tengah. Kadang manik-manik dari kaca atau logam dikeluarkan dengan cara irigasi. Jika anak meronta-ronta atau pengeluaran benda sulit dilakukan, bisa dilakukan pembiusan umum.
3. Trauma
a. Pengertian
Trauma merupakan cedera pada telinga luar misalnya akibat pukulan tumpul, atau akibat suatu kecelakaan, bisa menyebabkan memar diantara kartilago dan perikondrium.
b. Macam-Macam Trauma
1) Laserasi
a) Etiologi
Merupakan luka pendarahan yang disebabkan oleh mengorek-ngorek telinga.
b) Gambaran klinis
Laserasi pada dinding kanalis dapat menyebabkan perdarahan sementara.
c) Pengobatan
Tidak memerlukan pengobatan selain hentikan perdarahan, bila perlu pergi ke dokter untuk memastikan tidak ada perforasi membran timpani. Laserasi hebat pada aurikula harus diexplorasi untuk mengetahui apakah ada kerusakan tulang rawan.
2) Frostbite
a) Etiologi
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat.
b) Gambaran klinis
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat. Sehingga mengalami Vasokontriksi hebat pembuluh darah telinga bagian luar yang di ikuti priode dilatasi yang berlangsung lebih lama.
c) Pengobatan/penatalaksanaan
• Pemanasan yang cepat 100-108 F/ tidak > 37 C.
• Berikan analgesik
• Jika menimbulkan infeksi yang nyata secara klinis, berikan antibiotic.
3) Hematoma
a) Etiologi
Gumpalan darah yang diakibatkan oleh luka dalam yang sering terjadi pada petinju dan pegulat.
b) Gambaran klinis
Jika terjadi penimbunan darah di daerah yang cedera tersebut, maka akan terjadi perubahan bentuk telinga luar dan tampak massa berwarna ungu kemerahan.
Darah yang tertimbun ini (hematoma) bisa menyebabkan terputusnya aliran darah ke kartilago sehingga terjadi perubahan bentuk telinga. Kelainan bentuk ini disebut telinga bunga kol, yang sering ditemukan pada pegulat dan petinju.
c) Penatalaksanaan
Untuk membuang hematoma, biasanya digunakan alat penghisap dan penghisapan dilakukan sampai hematoma betul-betul sudah tidak ada lagi (biasanya selama 3-7 hari). Dengan pengobatan, kulit dan perikondrium akan kembali ke posisi normal sehingga darah bisa kembali mencapai kartilago.
jika terjadi robekan pada telinga, maka dilakukan penjahitan dan pembidaian pada kartilagonya. Pukulan yang kuat pada rahang bisa menyebabkan patah tulang di sekitar saluran telinga dan merubah bentuk saluran telinga dan seringkali terjadi penyempitan. Perbaikan bentuk bisa dilakukan melalui pembedahan.
4. Furunkel
a. Pengertian.
Merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel juga merupakan infeksi kulit yang meliputi seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus disekitarnya.
b. Etiologi
1) Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat (coccus), diameter 0,5-1,5µm, susunan bergerombol seperti anggur, tidak mempunyai kapsul, nonmotil, katalase positif, pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu.
2) Bakteri lain atau jamur
Paling sering ditemukan didaerah tengkuk, axial, paha dan bokong. Akan terasa sangat nyeri jika timbul didaerah sekitar hidung, telinga, atau jari-jari tangan.
c. Patofisiologi
bakteri stafilokokus aureus umumnya masuk melalui luka, goresan atau robekan pada kulit. Respon primer host terhadap infeksi stafilokokus aureus adalah mengerahkan sel PMN ketempat masuknya kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ketempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokolin TNF (tumor necrosis factor) dan IL (interleukin) yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofak yang teraktivasi, hal tersebut menyebabkan inflamasi dan terbentuklah pus (gab sel darah putih, bakteri, dan sel kulit mati).
d. Gambaran klinis
1) Muncul tonjolan yang nyeri, berbentuk halus, berbentuk kubah dan bewarna merah disekitarnya
2) Ukuran tonjolan meningkat dalam beberapa hari dan dapat mencapai 3-10 cm atau bahkan lebih
3) Demam dan malaise sering muncul dan pasien tampak sakit berat
4) Jika pecah spontan atau disengaja, akan mongering dan membentuk lubang yang kuning keabuan pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi
5) Waktu penyembuhan kurang lebih 2 mg
6) Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya tebal dan jelas.
e. Penatalaksanaan
1) Bila furunkel disertai demam berikan antibiotic sistemik.
2) Jika infeksi berat atau pada area berbahaya dosis antibiotik maximal harus diberikan dalam bentuk parenteral.
3) Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase sangat diperlukan.
4) Jika infeksi berulang atau ada komplikasi, periksa kultur perlu dilakukan.
5) Terapi antimicrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang dan berubah.
5. Otitis Eksterna
a. Pengertian
Otitis eksterna adalah suatu infeksi pada saluran telinga. Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel). Otitis eksterna seringkali disebut sebagai telinga perenang (swimmer's ear).
b. Jenis-jenis Otitis Eksterna
Otitis eksterna dibagi menjadi 3 jenis :
1) Otitis eksterna sirkumsripta
a) Etiologi
Staphylococus aureus, staphylococus albus.
b) Patofisiologi
Infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen membentuk furunkel.
c) Gejala
Nyeri yang hebat, apalagi bila daun telinga disentuh, nyeri tidak sesuai dengan besarnya bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut. Gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.
d) Penatalaksanaan
Antibiotik dalam bentuk salep (neomisin, Polimiksin B atau Basitrasin). Antiseptik (asam asestat 2-5% dalam alkohol 2%) atau tampon iktiol dalam liang telinga selama 2 hari. Bila furunkel menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Insisi bila dinding furunkel tebal, kemudian kemudian dipasang drain untuk mengalirkan nanah. Obat simptomatik : analgetik, obat penenang.
2) Otitis eksterna difus
a) Etiologi
Pseudomonas, Staphylococus Albus, Eschericia coli dan Enterobacter Aerogenes. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.
b) Gejala
Sama dengan otitis eksterna sirkumsripta. Tampak 2/3 dalam kulit liang telinga sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas. Tidak ditemukan furunkel. Kadang-kadang terdapat sekret yang bau (tidak mengandung lendir). Dapat disertai demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional.
c) Penatalaksanaan
• Tampon yang mengandung antibiotika (kompres rivanol 1/1000 selama 2 hari).
• Antibiotik dalam bentuk tetes telinga.
3) Otomikosis
a) Etiologi
Jamur Aspergillus, Candida Albican dan jamur lainnya.
b) Patofisiologi
Kelembaban yang tinggi di liang telinga menyebabkan pertumbuhan jamur di liang telinga. Diambang batas normal dan menyebabkan infeksi di liang telinga.
c) Gejala
Rasa gatal di liang telinga. Rasa penuh di liang telinga. Tetapi sering pula tanpa keluhan.
d) Penatalaksanaan
• Asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga. Bersihkan liang telinga.
• Salep anti fungi (Nistatin atau Klotrimazol).
4) Otitis Eksterna Jenis Lain
Otitis Eksterna Maligna yaitu Infeksi Kronis Liang Telinga
a) Etiologi
Pseudomonas.
b) Faktor Predisposisi
Riwayat DM dalam keluarga khususnya orang tua.
c) Patofisiologi
Peradangan yang meluas secara progresif ke lapisan subkutis dan organ sekitar.
d) Gejala
• Gatal di liang telinga, unilateral. Nyeri hebat, liang telinga tertutup jaringan granulasi yang subur.
• Sekret yang banyak.
• Pembengkakan liang telinga.
e) Komplikasi
Osteomielitis tulang temporal dan basis kranii (kelumpuhan,)syaraf fasial serta syaraf otak lain (kematian).
f) Penatalaksanaan
• Antibiotik dosis tinggi terhadap pseudomonas selama 6 minggu.
• Eksisi luas.
• Gula darah harus dikontrol.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor register, dan diagnosa medis.
b. Identitas orang tua yang terdiri dari : Nama Ayah dan Ibu, usia, pendidikan, pekerjaan/sumber penghasilan, agama, dan alamat.
c. Identitas saudara kandung meliputi nama, usia, jenis kelamin, hubungan dengan klien, dan status kesehatan.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh adanya nyeri, apalagi jika daun telinga disentuh. Didalam telinga terasa penuh karena adanya penumpukan serumen atau disertai pembengkakan.Terjadi gangguan pendengaran dan kadang-kadang disertai demam. Telinga juga terasa gatal.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan sejak kapan keluhan dirasakan, apakah tiba-tiba atau perlahan-lahan, sejauh mana keluhan dirasakan, apa yang memperberat dan memperingan keluhan dan apa usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhan.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tanyakan pada klien dan keluarganya ;
1) Apakah klien dahulu pernah menderita sakit seperti ini ?.
2) Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit lain, seperti panas tinggi, kejang ?,
3) Apakah klien sering mengorek-ngorek telinga dengan benda asing yang dapat mengakibatkan lesi (luka) ?
4) Bagaima klien mengobati luka tersebut pada telinga ?
5) Apakah pernah menggunakan obat tetes telinga atau salep?
6) Apakah pernah keluar cairan dari dalam telinga ?
7) Bagaimana karakteristik dari cairannya (warna, bentuk, dan bau) ?
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada diantara anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti klien saat ini dan apakah keluarga pernah menderita penyakit DM.
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Inspeksi keadaan umum telinga, pembengkakan pada MAE (meatus auditorius eksterna) perhatikan adanya cairan atau bau, warna kulit telinga, penumpukan serumen, tonjolan yang nyeri dan berbentuk halus, serta adanya peradangan.
b. Palpasi
Lakukan penekanan ringan pada daun telinga, jika terjadi respon nyeri dari klien, maka dapat dipastikan klien menderita otitis eksterna sirkumskripta (furunkel).
6. Data subjektif dan data objektif
a. Data subjektif
1) Klien mengeluh telinganya sakit atau nyeri atau terasa gatal
2) Klien mengeluh pendengarannya berkurang.
3) Klien mengatakan sering mengorek telinganya dengan benda asing sehingga menyebabkan lesi.
4) Klien mengatakan kepala terasa pusing.
b. Data objektif
1) Klien berespons kesakitan saat daun telinganya disentuh.
P : saat disentuh
Q : menusuk
R : daerah sekitar telinga
S : 5
T : intermitten (saat disentuh)
2) Klien tampak meringis kesakitan
3) Klien sering mendekatkan telinganya kepada perawat saat perawat berbicara.
4) Adanya benjolan atau furunkel pada telinga atau filamen jamur yang berwarna keputih-putihan.
5) Liang telinga tampak sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas yang jelas.
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d proses inflamasi
2. Gangguan sensori persepsi : pendengaran b/d adanya benjolan atau furunkel
3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya.
4. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kesukaran memahami orang lain (kurangnya pendengaran),
5. Resiko gangguan konsep diri berhubungan dengan terjadinya ketulian, , sekunder terhadap tanda-tanda infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Adams, George L. (1997). BOIES Buku Ajar Penyakit THT. EGC . Jakarta
Cowan, L. David, 1997. Mengenal Penyakit Telinga, Arcan, Jakarta.
Fakultas Universitas Indonesia. (1990). Buku Ajar ilmu Penyakit THT. Balai penerbit FKUI. Jakarta
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Apa yang perlu diketahui Tentang Penyakit THT. FKUI. Jakarta.
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Ilmu Penyakit THT untuk Perawat. FKUI. Jakarta.
Nuswantari, Dyah. (1998). Kamus saku kedokteran. EGC. Jakarta
Potter, Patricia A. 1990. Fundamental Keperawatan. BUKU KEDOKTERAN EGC. Jakarta.
Potter Patricia A.,1996, Pengkajian Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta
Pracy, dkk. 1983. Buku Pelajaran Ringkas THT, PT Gramedia. Jakarta.
Soepardi, Efiaty Arsyah, 1995, Buku Ajar Telinga hidung Tenggorok, FKUI, Jakarta.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Anatomi dan Fisiologi Telinga Luar.
Telinga luar yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah olek struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala lebih kurang setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan golombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus.
mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substandsi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar telinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat anti bakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.
B. Ganguan Telinga Luar
1. Penumpukan Serumen
a. Pengertian
Serumen merupakan hasil sekresi kelenjar serumen yang terdapat pada bagian tulang rawan telinga. Jumlah serumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi. Ada 2 tipe serumen Kering ( bersisik, seperti beras) dan Basah (basah, lengket dan berwarna madu, dan dapat berubah menjadi gelap).
b. Fungsi serumen
1) Proteksi
2) Sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran tympani.
3) Pelumas yang dapat mencegah kekeringan pembentukan fisura pada epidermis.
4) type basah atau kering mempunyai efek bakterisidal (penghambat), diduga berasal dari komponen asam lemak, lisizim dan imunoglobulin dalam serumen.
c. Gambaran Klinis
Kotoran telinga (serumen) bisa menyumbat saluran telinga dan menyebabkan gatal-gatal, nyeri serta tuli yang bersifat sementara. Jumlah dan konsistensinya beragam, sehingga banyak orang harus membersihkan telinganya pada saat-saat tertentu secara teratur.
d. Penatalaksanaan/pengobatan
1) Serumen yang lunak dapat dikeluarkan dengan mudah yaitu dengan menggunakan aplikator yang dibalut dengan kapas.
2) Serumen yang keras sebaiknya dilunakkan lebih dahulu sebelum dikeluarkan. Liang telinga ditetesi dengan larutan karbol gliserin 5- 10% atau hidrogen peroksida (H2O2). Larutan tersebut akan meresap kedalam serumen dan dibiarkan selama 20 menit. Kemudian dikeluarkan dan diperiksa untuk memastikan apakah telinga sudah bersih, tanpa menimbulkan kerusakkan pada gendang telinga, meskipun liang telinga luar dan gendang telinga biasanya tampak agak kemerahan.
Serumen yang agak keras perlu dilunakkan selama lima hari sebelum dikeluarkan. Hal ini dilakukan oleh penderita dengan obat yang diberikan oleh dokter dengan cara meneteskannya. Apabila dengan cara ini serumen gagal dibersihkan maka dalam keadaan seperti ini diperlukan anestesia-umum, apalagi serumen yang keras tersebut dibungkus oleh lapisan keratin.
2. Benda Asing
a Pengertian
Segala sesuatu yang masuk kedalam telinga baik berupa padat, cair, yang dapat mengakibatkan gangguan pada telinga disebut benda asing.
b Etiologi
Seorang anak mungkin memasukkan sesuatu ke dalam telinganya saat bermain. Sering didapati manik-manik, penghapus karet, plastik, kacang-kacangan, potongan pensil didalam telinga anak.
c Pengobatan
Biasanya benda-benda tersebut oleh dokter dikeluarkan dengan bantuan kait yang tumpul. Benda-benda yang masuk terlalu dalam lebih sulit dikeluarkan karena memiliki resiko menimbulkan cedera pada gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran di telinga tengah. Kadang manik-manik dari kaca atau logam dikeluarkan dengan cara irigasi. Jika anak meronta-ronta atau pengeluaran benda sulit dilakukan, bisa dilakukan pembiusan umum.
3. Trauma
a. Pengertian
Trauma merupakan cedera pada telinga luar misalnya akibat pukulan tumpul, atau akibat suatu kecelakaan, bisa menyebabkan memar diantara kartilago dan perikondrium.
b. Macam-Macam Trauma
1) Laserasi
a) Etiologi
Merupakan luka pendarahan yang disebabkan oleh mengorek-ngorek telinga.
b) Gambaran klinis
Laserasi pada dinding kanalis dapat menyebabkan perdarahan sementara.
c) Pengobatan
Tidak memerlukan pengobatan selain hentikan perdarahan, bila perlu pergi ke dokter untuk memastikan tidak ada perforasi membran timpani. Laserasi hebat pada aurikula harus diexplorasi untuk mengetahui apakah ada kerusakan tulang rawan.
2) Frostbite
a) Etiologi
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat.
b) Gambaran klinis
Sengatan pada suhu yang dingin pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat. Sehingga mengalami Vasokontriksi hebat pembuluh darah telinga bagian luar yang di ikuti priode dilatasi yang berlangsung lebih lama.
c) Pengobatan/penatalaksanaan
· Pemanasan yang cepat 100-108 F/ tidak > 37 C.
· Berikan analgesik
· Jika menimbulkan infeksi yang nyata secara klinis, berikan antibiotic.
3) Hematoma
a) Etiologi
Gumpalan darah yang diakibatkan oleh luka dalam yang sering terjadi pada petinju dan pegulat.
b) Gambaran klinis
Jika terjadi penimbunan darah di daerah yang cedera tersebut, maka akan terjadi perubahan bentuk telinga luar dan tampak massa berwarna ungu kemerahan.
Darah yang tertimbun ini (hematoma) bisa menyebabkan terputusnya aliran darah ke kartilago sehingga terjadi perubahan bentuk telinga. Kelainan bentuk ini disebut telinga bunga kol, yang sering ditemukan pada pegulat dan petinju.
c) Penatalaksanaan
Untuk membuang hematoma, biasanya digunakan alat penghisap dan penghisapan dilakukan sampai hematoma betul-betul sudah tidak ada lagi (biasanya selama 3-7 hari). Dengan pengobatan, kulit dan perikondrium akan kembali ke posisi normal sehingga darah bisa kembali mencapai kartilago.
jika terjadi robekan pada telinga, maka dilakukan penjahitan dan pembidaian pada kartilagonya. Pukulan yang kuat pada rahang bisa menyebabkan patah tulang di sekitar saluran telinga dan merubah bentuk saluran telinga dan seringkali terjadi penyempitan. Perbaikan bentuk bisa dilakukan melalui pembedahan.
4. Furunkel
a. Pengertian.
Merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel juga merupakan infeksi kulit yang meliputi seluruh folikel rambut dan jaringan subkutaneus disekitarnya.
b. Etiologi
1) Bakteri : stafilokokus aureus, berbentuk bulat (coccus), diameter 0,5-1,5µm, susunan bergerombol seperti anggur, tidak mempunyai kapsul, nonmotil, katalase positif, pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu.
2) Bakteri lain atau jamur
Paling sering ditemukan didaerah tengkuk, axial, paha dan bokong. Akan terasa sangat nyeri jika timbul didaerah sekitar hidung, telinga, atau jari-jari tangan.
c. Patofisiologi
bakteri stafilokokus aureus umumnya masuk melalui luka, goresan atau robekan pada kulit. Respon primer host terhadap infeksi stafilokokus aureus adalah mengerahkan sel PMN ketempat masuknya kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ketempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokolin TNF (tumor necrosis factor) dan IL (interleukin) yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofak yang teraktivasi, hal tersebut menyebabkan inflamasi dan terbentuklah pus (gab sel darah putih, bakteri, dan sel kulit mati).
d. Gambaran klinis
1) Muncul tonjolan yang nyeri, berbentuk halus, berbentuk kubah dan bewarna merah disekitarnya
2) Ukuran tonjolan meningkat dalam beberapa hari dan dapat mencapai 3-10 cm atau bahkan lebih
3) Demam dan malaise sering muncul dan pasien tampak sakit berat
4) Jika pecah spontan atau disengaja, akan mongering dan membentuk lubang yang kuning keabuan pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi
5) Waktu penyembuhan kurang lebih 2 mg
6) Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya tebal dan jelas.
e. Penatalaksanaan
1) Bila furunkel disertai demam berikan antibiotic sistemik.
2) Jika infeksi berat atau pada area berbahaya dosis antibiotik maximal harus diberikan dalam bentuk parenteral.
3) Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase sangat diperlukan.
4) Jika infeksi berulang atau ada komplikasi, periksa kultur perlu dilakukan.
5) Terapi antimicrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang dan berubah.
5. Otitis Eksterna
a. Pengertian
Otitis eksterna adalah suatu infeksi pada saluran telinga. Infeksi ini bisa menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul (furunkel). Otitis eksterna seringkali disebut sebagai telinga perenang (swimmer's ear).
b. Jenis-jenis Otitis Eksterna
Otitis eksterna dibagi menjadi 3 jenis :
1) Otitis eksterna sirkumsripta
a) Etiologi
Staphylococus aureus, staphylococus albus.
b) Patofisiologi
Infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen membentuk furunkel.
c) Gejala
Nyeri yang hebat, apalagi bila daun telinga disentuh, nyeri tidak sesuai dengan besarnya bisul. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut. Gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.
d) Penatalaksanaan
Antibiotik dalam bentuk salep (neomisin, Polimiksin B atau Basitrasin). Antiseptik (asam asestat 2-5% dalam alkohol 2%) atau tampon iktiol dalam liang telinga selama 2 hari. Bila furunkel menjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Insisi bila dinding furunkel tebal, kemudian kemudian dipasang drain untuk mengalirkan nanah. Obat simptomatik : analgetik, obat penenang.
2) Otitis eksterna difus
a) Etiologi
Pseudomonas, Staphylococus Albus, Eschericia coli dan Enterobacter Aerogenes. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.
b) Gejala
Sama dengan otitis eksterna sirkumsripta. Tampak 2/3 dalam kulit liang telinga sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas. Tidak ditemukan furunkel. Kadang-kadang terdapat sekret yang bau (tidak mengandung lendir). Dapat disertai demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional.
c) Penatalaksanaan
· Tampon yang mengandung antibiotika (kompres rivanol 1/1000 selama 2 hari).
· Antibiotik dalam bentuk tetes telinga.
3) Otomikosis
a) Etiologi
Jamur Aspergillus, Candida Albican dan jamur lainnya.
b) Patofisiologi
Kelembaban yang tinggi di liang telinga menyebabkan pertumbuhan jamur di liang telinga. Diambang batas normal dan menyebabkan infeksi di liang telinga.
c) Gejala
Rasa gatal di liang telinga. Rasa penuh di liang telinga. Tetapi sering pula tanpa keluhan.
d) Penatalaksanaan
· Asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga. Bersihkan liang telinga.
· Salep anti fungi (Nistatin atau Klotrimazol).
4) Otitis Eksterna Jenis Lain
Otitis Eksterna Maligna yaitu Infeksi Kronis Liang Telinga
a) Etiologi
Pseudomonas.
b) Faktor Predisposisi
Riwayat DM dalam keluarga khususnya orang tua.
c) Patofisiologi
Peradangan yang meluas secara progresif ke lapisan subkutis dan organ sekitar.
d) Gejala
· Gatal di liang telinga, unilateral. Nyeri hebat, liang telinga tertutup jaringan granulasi yang subur.
· Sekret yang banyak.
· Pembengkakan liang telinga.
e) Komplikasi
Osteomielitis tulang temporal dan basis kranii (kelumpuhan,)syaraf fasial serta syaraf otak lain (kematian).
f) Penatalaksanaan
· Antibiotik dosis tinggi terhadap pseudomonas selama 6 minggu.
· Eksisi luas.
· Gula darah harus dikontrol.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor register, dan diagnosa medis.
b. Identitas orang tua yang terdiri dari : Nama Ayah dan Ibu, usia, pendidikan, pekerjaan/sumber penghasilan, agama, dan alamat.
c. Identitas saudara kandung meliputi nama, usia, jenis kelamin, hubungan dengan klien, dan status kesehatan.
2. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh adanya nyeri, apalagi jika daun telinga disentuh. Didalam telinga terasa penuh karena adanya penumpukan serumen atau disertai pembengkakan.Terjadi gangguan pendengaran dan kadang-kadang disertai demam. Telinga juga terasa gatal.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan sejak kapan keluhan dirasakan, apakah tiba-tiba atau perlahan-lahan, sejauh mana keluhan dirasakan, apa yang memperberat dan memperingan keluhan dan apa usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhan.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tanyakan pada klien dan keluarganya ;
1) Apakah klien dahulu pernah menderita sakit seperti ini ?.
2) Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit lain, seperti panas tinggi, kejang ?,
3) Apakah klien sering mengorek-ngorek telinga dengan benda asing yang dapat mengakibatkan lesi (luka) ?
4) Bagaima klien mengobati luka tersebut pada telinga ?
5) Apakah pernah menggunakan obat tetes telinga atau salep?
6) Apakah pernah keluar cairan dari dalam telinga ?
7) Bagaimana karakteristik dari cairannya (warna, bentuk, dan bau) ?
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada diantara anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti klien saat ini dan apakah keluarga pernah menderita penyakit DM.
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Inspeksi keadaan umum telinga, pembengkakan pada MAE (meatus auditorius eksterna) perhatikan adanya cairan atau bau, warna kulit telinga, penumpukan serumen, tonjolan yang nyeri dan berbentuk halus, serta adanya peradangan.
b. Palpasi
Lakukan penekanan ringan pada daun telinga, jika terjadi respon nyeri dari klien, maka dapat dipastikan klien menderita otitis eksterna sirkumskripta (furunkel).
6. Data subjektif dan data objektif
a. Data subjektif
1) Klien mengeluh telinganya sakit atau nyeri atau terasa gatal
2) Klien mengeluh pendengarannya berkurang.
3) Klien mengatakan sering mengorek telinganya dengan benda asing sehingga menyebabkan lesi.
4) Klien mengatakan kepala terasa pusing.
b. Data objektif
1) Klien berespons kesakitan saat daun telinganya disentuh.
P : saat disentuh
Q : menusuk
R : daerah sekitar telinga
S : 5
T : intermitten (saat disentuh)
2) Klien tampak meringis kesakitan
3) Klien sering mendekatkan telinganya kepada perawat saat perawat berbicara.
4) Adanya benjolan atau furunkel pada telinga atau filamen jamur yang berwarna keputih-putihan.
5) Liang telinga tampak sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas yang jelas.
- Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d proses inflamasi
2. Gangguan sensori persepsi : pendengaran b/d adanya benjolan atau furunkel
3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya.
4. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kesukaran memahami orang lain (kurangnya pendengaran),
5. Resiko gangguan konsep diri berhubungan dengan terjadinya ketulian, , sekunder terhadap tanda-tanda infeksi.
| Diagnosa keperawatan | Perencanaan tindakan |
| |
| Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi | | |
| 1. Nyeri b/d proses inflamasi DS : · ”telinganya sakit atau nyeri atau terasa gatal” P : saat disentuh Q : menusuk R : daerah sekitar telinga S : 5 T : intermitten (saat disentuh) · “Terasa pusing “ · “Demam selama 2 hari” · “nyeri bertambah saat mengunyah makanan yang keras” DO : · Klien tampak meringis kesakitan · Furunkel tampak meradang · TTV : S : 380C RR : 30x/m TD : 100/70 mmHg N : 90 x/m | Nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria hasil : DS: “Telinga tidak terasa sakit”. “ tidak pusing lagi” “ tidak terasa nyeri ketika mengunyah makanan yang keras” DO : · Tampak tenang tidak meringis · TTV : S : 360C RR : 24x/m TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m | - Kaji tingkat nyeri sesuai skala nyeri - Pantau TTV (suhu : 36, N : 80, RR : 24 TD : 120/80 mmHg) - Berikan kompres hangat - Minimalkan sentuhan terhadap daerah nyeri - anjurkan klien untuk tidak memakan makanan yang keras. - Kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotic (Antibiotik dalam bentuk salep (neomisin, Polimiksin B atau Basitrasin). - Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi | |
| Diagnosa keperawatan | Perencanaan tindakan |
| |
| Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi | | |
| 2. Gangguan sensori persepsi : pendengaran b/d adanya benjolan atau furunkel DS : ”Pendangaran berkurang” “Tidak jelas ketika mendengarkan orang lain berbicara” DO : · Adanya benjolan Furunkel · Klien sering mendekatkan telinganya kepada perawat saat perawat berbicara. · Liang telinga tampak sempit, hyperemesis dan edema tanpa batas yang jelas. | Gangguan sensori teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria hasil : DS :”Pendengaran lebih jelas” DO : · Benjolan hilang · Klien tidak mendekatkan telinganya ktika berbicara dengan perawat. · Telinga tidak tersumbat, hyperemisis dan edema hilang. | - Kaji pembengkakan furunkel. - Kaji keadaan umum liang telinga. - Kolaborasikan dalam pemberian antibiotic/hydrogen perioksida. | |
| Diagnosa keperawatan | Perencanaan tindakan |
| |
| Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi | | |
| 3. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya. DS : ”Merasa khawatir dengan penyakit yang diderita” “kurang mengerti tentang penyakit” DO : · Klien tampak bingung. · Klien tampak cemas. · Klien tampak putus asa dan tidak bersemangat dalam beraktivitas | Ansietas teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria hasil : DS :”merasa lebih tenang dan tidak khawatir” “mengerti bagaimana mengatasi penyakitnya” DO : · Tampak leebih tenang dan tidak cemas · Klien tampak lebih bersemangat dalam aktivitas sehari-hari. | - Kaji tingkat kecemasan klien. - Dengarkan dgn cermat apa yg dikatakan klien tentang penyakit dan tindakannya - Ciptakan suasana tenang bagi klien - Berikan PENKES tentang : cara merawat telinga dan pengobatan pada penyakit - Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya dan berdiskusi - Ajari klien cara mengatasi ansietas : (mekanisme koping) | |
| Diagnosa keperawatan | Perencanaan tindakan |
| |
| Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi | | |
| 4. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kesukaran memahami orang lain (kurangnya pendengaran),. DS : ” Pendangaran berkurang” “Tidak jelas ketika mendengarkan orang lain berbicara” “Merasa minder ketika berkomunikasi dengan orang lain” DO : · Tampak kebingungan ketika berkomunikasi.. · Perawat dan keluarga terdengar berbicara dengan nada yang agak tinggi dengan klien · Klien berkomunikasi dengan bantuan bahasa isyarat | Gangguan komunikasi verbal setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria hasil : DS :”mulai bisa mendengar lebih jelas” “percaya diri dan tidak minder ketika berbicara dengan orang lain” DO : · Tampak lebih tenang saat berkomunikasi · Klien sudah mau berbicara dan ngobrol · Klien berbicara tanpa menggunakan bahasa isyarat. | - Identifikasi metode alternatif dan efektif untuk berkomunikasi, menggunakan tulisan atau isyarat tangan dengan cara menunjuk (gerakan pantomin). - Kurangi kebisingan lingkungan. - Perawat atau keluarga berbicara lebih keras serta menggunakan gerak tubuh. - Usahakan saat berbicara selalu berhadapan dengan klien. - Berikan alat Bantu pendengaran - Ajari klien menggunakan tanda nonverbal dan bentuk komunikasi lainnya - Ajari keluarga atau orang terdekat praktik komunikasi yang efektif - Mengurangi kegaduhan lingkungan | |
| Diagnosa keperawatan | Perencanaan tindakan |
| |
| Tujuan dan kriteria hasil | Intervensi | | |
| 5. Resiko gangguan konsep diri berhubungan dengan terjadinya ketulian, , sekunder terhadap tanda-tanda infeksi.. DS : ”klien selalu menyendiri” “lebih mmemilih diam dari pada berbicara” DO : · Klien tampak sedih dan murung.. · Klien tampak putus asa dan tidak bersemangat dalam beraktivitas · Tampak lebih banyak diam dari pada berbicara | Gangguan konsep diri teratasi setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan criteria hasil : DS :”merasa lebih tenang dan tidak khawatir” “mau ikut berbicara dengan siapa saja” DO : · Tampak lebih tenang dan tidak cemas · Klien tampak lebih bersemangat dalam aktivitas sehari-hari. · Klien mau berbicara | - Dorong individu untuk mengekspresikan perasaan, khususnya mengenai pandangan, pemikiran dan perasaan sesesorang. - Berikan informasi yang akurat kepada klien dan perkuat informasi yang sudah ada. - Berikan dorongan untuk pilihan pemecahan masalah. - Perjelas berbagai kesalahan konsep individu mengenai diri, perawatan atau pemberi perawatan. - Hindari kritik negatif. - Beri privacy dan suatu keamanan lingkungan. - Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan moril. | |
DAFTAR PUSTAKA
Adams, George L. (1997). BOIES Buku Ajar Penyakit THT. EGC . Jakarta
Cowan, L. David, 1997. Mengenal Penyakit Telinga, Arcan, Jakarta.
Fakultas Universitas Indonesia. (1990). Buku Ajar ilmu Penyakit THT. Balai penerbit FKUI. Jakarta
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Apa yang perlu diketahui Tentang Penyakit THT. FKUI. Jakarta.
Iskandar, Nurbaiti. (1993). Ilmu Penyakit THT untuk Perawat. FKUI. Jakarta.
Nuswantari, Dyah. (1998). Kamus saku kedokteran. EGC. Jakarta
Potter, Patricia A. 1990. Fundamental Keperawatan. BUKU KEDOKTERAN EGC. Jakarta.
Potter Patricia A.,1996, Pengkajian Kesehatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta
Pracy, dkk. 1983. Buku Pelajaran Ringkas THT, PT Gramedia. Jakarta.
Soepardi, Efiaty Arsyah, 1995, Buku Ajar Telinga hidung Tenggorok, FKUI, Jakarta.
Langganan:
Komentar (Atom)
